Беременные женщины особенно чутко относятся к вмешательству в свой организм, боясь навредить, прежде всего, еще не рожденному малышу. «Третий скрининг» – одна из самых пугающих формулировок. Так ли нужно его проводить? Не опасны ли столь многочисленные процедуры? И какой в нем смысл?
Скрининг третьего триместра представляет собой комплекс диагностических тестов, преследующих ряд важных целей:
- финальное обследование будущей матери перед родами на предмет готовности ее органов и систем к родоразрешению,
- изучение состояния жизненных систем плода, их соответствия норме по ряду стандартных параметров, исключение генетических отклонений,
- анализ сопоставимости размеров плода с родовыми путями пациентки, принятие решения о способе родоразрешения (естественные роды или хирургическое кесарево сечение).
Эти исследования требуют осознания их обязательности. Итак, третий скрининг при беременности: что включает и определяет, каковы сроки проведения, как к нему подготовиться и каково содержание мероприятий?
Во сколько недель делают 3-й скрининг
Обычно стандартный третий скрининг назначается между 30-й и 36-й гестационными неделями, при этом идеальным временем считается отрезок с 32-й по 34-ю неделю. Большинство органов плода к этому времени уже сформировано, постоянно увеличиваются его вес, рост, нарастает объем околоплодных вод, поэтому младенец с большой вероятностью сохранит занимаемое положение в матке (головное либо тазовое предлежание) до самых родов. Именно на указанном сроке основные формы диагностики (ультразвуковое исследование и биохимический тест крови) будут наиболее информативными. Тогда же лучше пройти и дополнительные обследования.
Вовсе не обязательно все делать в один день. Процедуры можно распределить в указанном промежутке времени, особенно, при плохом самочувствии. Это позволит снизить нагрузку на организм. Главное, помнить, что биохимия сдается не позже 34-й недели гестации, а дополнительные исследования (допплерографию и кардиотокографию) разрешается проводить уже с 28-й недели. Если курирующий гинеколог опасается за здоровье малыша или его матери, направление выписывается не раньше 32-й недели, чтоб не допустить ухудшения или развития осложнений. При экстренных ситуациях (непредвиденный тонус матки, нарушение частоты сердцебиения ребенка) пациентку направляют на третье УЗИ без промедления.
Показания к проведению скрининга
Исследования в разных триместрах беременности должны проводиться согласно с установленными графиками. В дополнение к стандартным процедурам, которые включены в 3 скрининг, иногда могут назначаться дополнительные тесты. Это касается пациенток, относящихся к группе риска, а именно:
- возраст старше 35 лет,
- выкидыши или замершие беременности в анамнезе,
- рожденные прежде дети с отклонениями,
- генетические или наследственные риски,
- употребление алкоголя или курение после наступления оплодотворения,
- прием запрещенных фармакологических препаратов в первом и втором триместрах,
- перенесенное инфекционное заболевание в период вынашивания ребенка,
- длительная угроза срыва беременности на начальных сроках,
- отклонения, выявленные на предыдущих скринингах,
- зачатие ребенка от близкого родственника,
- воздействие ионизирующего облучения на одного из родителей накануне зачатия,
- вредные условия, чрезмерные физические нагрузки.
Дополнительное УЗИ предназначено для подтверждения или исключения риска рождения такими женщинами детей с различными отклонениями, включая синдромы Дауна и Эдвардса, а также с пороком нервной трубки.
Допплерография и кардиотокография назначаются, если у женщины диагностированы сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также при резус-конфликте с ребенком.
Что смотрят на третьем скрининге
Врачи рекомендуют проходить УЗИ в 3-м триместре беременности в период с 30-й по 35-й неделю. Оно позволяет провести окончательную оценку состояния плода, убедиться в:
- нормальных росте, весе ребенка, диаметре головки, соответствующим установленному сроку,
- правильности расположения в матке,
- отсутствии обвития пуповинными кольцами,
- нормальном состоянии плаценты,
- полноценном поступлении питательных веществ через плаценту,
- стабильной работе системы кровоснабжения в плаценте и пуповине.
Объектами изучения являются:
- плацента,
- цервикальный канал,
- матка, придатки,
- амниотические воды,
- пуповина,
- череп и лицо, позвоночник, внутренние органы (ЖКТ, мочеполовая система, сердце и кровеносная система) малыша,
- головной, продолговатый мозг и галенова вена ребенка.
В третьем триместре возникает риск развития осложнений, даже при условии их отсутствия на более ранних сроках. Ультразвуковая диагностика способна выявить предрасположенность к преждевременным родам, вызванным разными причинами. Об опасности свидетельствуют и такие появившиеся симптомы, как выраженный набор веса, отечность, одышка, поздний токсикоз.
Кардиотокография предназначена для определения степени кровоснабжения головного мозга кислородом, исключения вероятности гипоксии малыша, возникающей при нарушении функциональности плаценты, обвитии пуповиной.
Задача допплерографии – изучение оценки кровотока в плаценте, состояния миокарда, нервной системы.
Анализ крови на альфа-фетопротеин выявляет предрасположенность к развитию хромосомных сбоев (синдромы Дауна, Эдвардса), как и несоответствие уровня хорионического гонадотропина. Последний также помогает обнаружить задержку развития, гестоз, замершую беременность.
Перечень обследований и как их проводят
В схему третьего скрининга входят основное третье УЗИ и дополнительные исследования: допплерография, кардиотокография и биохимический скрининг-тест крови на предмет определения уровней:
- гонадотропина (ХГЧ),
- альфа-фетопротеина (АФП),
- плацентарного соматомаммотропина (лактогена),
- индикатора риска синдрома Дауна.
Допплерография
УЗИ с допплером, или допплерография, проводится по той же схеме, что и обычное ультразвуковое обследование. Часто процедура проходит в том же кабинете и на том же оборудовании. В некоторых случаях допплерометрию проводят одновременно с УЗИ-скринингом, если позволяют характеристики аппарата.
Целью допплерографии является изучение кровообращения между маткой, плацентой, плодом. Оцениваются скорость, характер движения крови, проходимость сосудов. Нормальный кровоток принято считать признаком достаточности насыщения ребенка кислородом, правильности формирования нервной системы, миокарда.
Кардиотокография
Кардиотокография – еще один вид исследований, который входит в третий скрининг. Его цель – по ритму сердцебиения ребенка в спокойствии и движении исключить опасность гипоксии при плацентарной недостаточности или пуповинном обвитии. Тест назначается не раньше 32-й недели, когда плод достигает нужных размеров. Если провести процедуру раньше, она будет недостаточно информативной.
Основу метода составляет все тот же ультразвук, однако при КТГ визуализация изучаемого объекта недоступна, как при стандартном УЗИ-скрининге или его разновидности с допплером. На дисплее отражается график биения сердца, фиксируется его учащение или замедление в зависимости от двигательной активности.
Процедура длится примерно 40 минут. Она проводится на специальном аппарате и происходит так:
- женщина принимает удобное горизонтальное положение (ложится навзничь или на левый бок), освободив область живота,
- к области исследования крепится плоский круглый датчик с помощью специальных ремней. Некоторые приборы оснащены двумя сканерами – для отдельной фиксации сокращений матки и активности плода,
- пациентке выдают пульт, кнопку на котором она нажимает, когда чувствует шевеление плода.
Чтобы спровоцировать движение ребенка, диагност может попросить женщину погладить, ущипнуть живот или выполнить другие действия. Иногда с этой целью беременной предлагают съесть конфету или другую сладость.
Если комплексная диагностика (УЗИ наряду с допплерографией и КТГ) продемонстрировала неудовлетворительные результаты, врач может направить пациентку на стационар и даже рассмотреть необходимость раннего родоразрешения путем проведения операции по методу кесарева сечения (при достаточной зрелости легких).
Показания для дополнительных исследований
Дополнительная диагностика, включающая допплерографию и кардиотокографию, назначается, если наблюдаются следующие состояния плода:
- пуповинное обвитие,
- нарушение сердечного ритма, возможные патологии сердечно-сосудистой системы,
- отсутствие одной из пупочных артерий,
- подозреваемая патология головного мозга,
- поперечное или косое положение ребенка в матке,
- отставание в росте, обнаруженное на УЗИ,
- предполагаемая задержка психического развития,
- преждевременное старение плаценты, ее предлежание, истончение,
- мало- или многоводие, гестоз.
При наличии жалоб на выделения из цервикального канала гинеколог предложит сдать бактериологический посев мазка.
Анализ крови
Если результаты второй группы обязательных тестов оказались неудовлетворительными или сомнительными, а инвазивные обследования не назначались, скрининг следующего (третьего) триместра дополняется биохимическим тестом крови.
При наличии указанных показаний обязательное обследование, включающее анализ содержания ХГЧ и PAPP-A (белка из семейства альфа2-микроглобулинов, синтез которого усиливается при беременности), дополняется диагностикой уровней свободного эстриола и лактогена. Соответствие всех четырех показателей норме свидетельствует о правильном развитии плода без генных аномалий.
Безусловным показанием для двойного биохимического теста также является достижение пациенткой 35-летнего возраста.
Анализ крови на биохимию сдается натощак.
Дополнительные УЗИ на 35-38-й неделях беременности
Если результаты планового УЗИ, которое входит в 3 скрининг, выявили проблемы в протекании беременности, курирующий акушер-гинеколог вправе назначить повторное обследование на поздних сроках (после 35-й недели).
Нормы
В акушерстве приняты усредненные показатели, которым в идеале должны соответствовать результаты пройденных обследований. Так, например, значения замеров УЗИ, входящего в стандартный скрининг 3 триместра, должны находиться в допустимом диапазоне фетометрических норм согласно со сроком беременности.
На основании расшифровок врач делает выводы о том, насколько правильно развивается беременность, нет ли угрозы срыва, прогнозирует будущие роды.
УЗИ
Главная задача УЗИ – проверка соответствия размерных характеристик плода текущему сроку беременности. Нормальными считаются:
- ЛЗР (лобно-затылочный размер) – от 10,2 до 10,7 см,
- БПР (бипатериальный размер, то есть расстояние между крайними точками темени) – от 8,5 до 8,9 см,
- ОГ (окружность головы) – от 30,9 до 32,3 см,
- ОЖ (окружность живота) – от 26,6 до 28,5 см,
- длина предплечья – от 4,6 до 5,5 см,
- длина плеча – от 5,5 см до 5,9 см,
- длина голени – от 5,2 до 5,7 см,
- длина бедра – от 6,2 см до 6,6 см,
- рост – от 43 до 47 см,
- вес – от 1,79 до 2,39 кг,
- отсутствие аномалий.
В ходе обследования анализируются физические параметры плаценты и родовых путей, которые в норме должны соответствовать:
- толщина плаценты – от 2,53 до 4,16 см на 32-й неделе, от 2,68 до 4,38 см на 34-й неделе,
- степень зрелости плаценты – 1 или 2,
- АИ (амниотический индекс) – от 8,1 до 27,8 см,
- шейка матки – от 3 см, состояние – закрыта.
Если матка находится в тонусе, это говорит о вероятности скорого наступления родоразрешения и ранней отслойке плаценты. Иногда так проявляется реакция на раздражение, вызываемое давлением датчика и проникновением ультразвукового луча.
Допплерометрия
Основным показателем, по которому оценивают характер кровотока, является индекс резистентности (ИР). В норме ИР маточных артерий должен находиться в пределах 0,34-0,59, ИР пуповины – 0,50-0,74.
КТГ
В процессе кардиотокографии врачи оценивают базальный ритм, его вариабельность, величину отклонений от нормальной частоты сердечных сокращений, факт учащения или замедления сердцебиения. На основании проведенного анализа выставляется оценка по 12-бальной шкале. Нормальный результат КТГ – от 8 до 12 баллов. Если показатель равен 6 или 7 баллам, имеет смысл говорить о выявленных нарушениях в развитии сердечно-сосудистой системы плода. Если же показатель не превышает пяти баллов, поднимается вопрос о наблюдении за будущей роженицей в условиях стационара.
Допустимый диапазон количества ударов сердца в минуту у плода – от 140 до 160.
Биохимия крови
Нормативные значения показателей биохимического анализа крови составляют:
- ХГЧ – 2700-78100 мМЕ/мл,
- АФП – 100-150 единиц,
- ПЛ (плацентарный лактоген) – 3,2-10,1 мг/л.
Абсолютные значения содержания гормонов и белков в крови пересчитываются в относительные. Для оценки рисков несоответствия того или иного индикатора используется коэффициент МоМ, отображающий степень расхождения полученных результатов с усредненными (медианой). Так, содержание гормонов должно находиться в интервале от 0,5 до 2,5 МоМ, относительно других показателей допускается отклонение до 5 единиц. Все это связывается с индивидуальными физиологическими особенностями разных детей.
Расшифровка результатов
На основании полученных заключений УЗИ, допплерографии, КТГ и биохимического теста врач проводит сравнение с нормативными значениями и оценивает вероятность наличия отклонений в развитии ребенка. Играет роль не только то, что показывают отдельные виды исследований. Во внимание принимается весь комплекс результатов.
На основе оценки всех показателей третьего скрининга рассчитывается риск хромосомных аномалий у плода. Он выражается в форме пропорции 1:1000 относительно нескольких генетических патологий. Если значение не превышает 1:380, считается, что вероятность нарушений – низкая.
Факторы, влияющие на результаты скрининга
На объективность итогов обследований, входящих в обязательный третий скрининг, может повлиять множество факторов, вплоть до расстройства пищеварения в день сдачи тестов и последствий несоблюдения правил их прохождения (например, завтрак перед сдачей анализа крови).
Исказить результаты способны волнение, испытываемое пациенткой при сканировании, и пребывание в состоянии стресса.
Чтобы снизить влияние внешних составляющих, рекомендуется придерживаться советов лечащего врача, соблюдать прописанную диету и поменьше нервничать.
Признаки патологий на третьем скрининге
Случается, что 3-й плановый скрининг при беременности демонстрирует показатели, отличающиеся от нормальных. В зависимости от вида зафиксированных расхождений делают вывод о характере патологий. Отклонения результатов УЗИ от нормы свидетельствуют:
- увеличенное количество околоплодных вод – о наличии инфекции или сахарном диабете,
- превышение ОЖ над размером головки – о гемолитической болезни или проблемах с печенью,
- укороченная бедренная кость – косвенный признак карликовости,
- предлежание плаценты – о возможности наступления преждевременных родов.
Если КТГ установила нарушение ритма сердцебиения (учащение или замедление), это может быть признаком кислородного голодания.
Если клинический анализ крови на биохимию выдал повышенное содержание ХГЧ при пониженном АФП, это говорит о большой вероятности рождения ребенка с синдромом Дауна, а недостаточные уровни этих гормонов и белков косвенно указывают на развитие синдрома Эдвардса.
Исключение гипоксии плода
О вероятности гипоксии плода свидетельствуют учащение или замедление сердечного ритма, которые может зафиксировать третье плановое скрининговое УЗИ. Ответ на этот вопрос дают также кардитокография, непосредственно оценивающая, насколько правильно функционирует система снабжения кислородом, и допплерография, изучающая характер кровотока, миокард и нервную систему ребенка.
На основании анализа данных, полученных в ходе исследований, врач принимает решение об амбулаторном или стационарном наблюдении за пациенткой. В сложных случаях инициируются экстренные роды.
Ложные результаты
Третий скрининг включает комплекс обследований, которые должны дать представление о финальной предродовой картине беременности. Существует несколько состояний, способных исказить объективность результатов. К факторам, приводящим к получению ложных показателей, относят:
- многоплодную беременность в связи со сложностью рассмотрения каждого младенца в отдельности,
- зачатие, выполненное по методу экстракорпорального оплодотворения,
- некорректно определенный срок гестации, что вызывает ошибки в установлении соответствия развития норме,
- избыточный или недостаточный вес пациентки,
- диагностированный сахарный диабет.
Как часто можно делать УЗИ при беременности
Согласно со стандартной схемой наблюдения за беременными, ультразвуковое исследование проводится трижды: на сроках в 11-12,18-22 и 32-34 недель.
Первое УЗИ зачастую делают намного раньше установленной 11-й недели. Как правило, именно с помощью этого метода будущая мать подтверждает свои догадки о наступившем зачатии.
Внеплановая диагностика необходима при возникновении отклонений в нормальном течении беременности. Сканирование назначается, например, для более подробного изучения характера выявленных патологий или с целью мониторинга эффективности прописанной медикаментозной терапии.
Зачастую скрининговое УЗИ, которое выполняется в середине третьего триместра беременности, бывает не последним. При выявлении обвития пуповиной, неправильного предлежания, сомнениях относительно готовности родовых путей и других неоднозначных состояниях гинеколог советует пройти внеочередное обследование.
С точки зрения угрозы для матери и плода УЗИ считается абсолютно безвредной процедурой. И хотя до конца влияние ультразвуковых волн на младенца в утробе не изучено, негативных последствий до сих пор зафиксировано не было, и научная подоплека для того, чтобы считать такое воздействие опасным, отсутствует.
Дальнейшие действия
На основании итоговых данных всех четырех обследований квалифицированный специалист делает выводы с учетом роста, веса родителей, наследственных генетических патологий и других значимых факторов.
Если размеры и вес ребенка превышают нормативы, то предполагают, что вероятно возникновение проблем при прохождении его по родовым путям. С целью подтверждения или опровержения этого опасения накануне родов назначают дополнительное УЗИ, чтобы определиться с вариантом родоразрешения – естественным или путем кесарева сечения.
Такое исследование придется пройти, и если допплерография и КТГ свидетельствуют о возможной гипоксии плода в связи с неудовлетворительным состоянием плаценты или неправильном ее креплении. Если подозрения подтвердятся, потребуются стимуляция преждевременных родов или хирургическое вмешательство.
При выявлении любых патологий матки, плаценты или плода лечащий врач постоянно наблюдает за пациенткой, прописывает медикаментозные препараты. В случае возникновения угрозы жизни ребенка прибегают к экстренным родам.
