Острые воспалительные процессы в придаточных пазухах и полости носа заканчиваются выздоровлением либо переходом в хроническую форму. Состояние, которое развивается во втором случае, называется хронический риносинусит. Эта патология может быть самостоятельным заболеванием, либо сопутствовать другим болезням полости носа.
Виды риносинуситов
Название «риносинусит» редко используется лор-врачами старой, постсоветской школы.
В отечественной оториноларингологии принято разделять воспалительный процесс по его локализации:
- Полость носа – ринит,
- Верхнечелюстная пазуха – гайморит,
- Лобная пазуха – фронтит,
- Клиновидная – сфеноидит,
- Решетчатая пазуха – этмоидит.
Такое разделение облегчает классификацию заболевания по МКБ-10, структурирует лечение, но не учитывает того факта, что при воспалении в одной пазухе, так или иначе в инфекционный процесс вовлекаются все придаточные пазухи и полость носа. Симптомы и лечение хронического риносинусита у взрослых зависят преимущественно от типа заболевания.
Можно выделить следующие разновидности патологии:
- Гнойный,
- Гиперпластический: кистозный, полипозный, кистозно-полипозный,
- Гнойно-гиперпластический,
- Отечный (при хроническом или вазомоторном рините).
По МКБ-10 нет единого кода для хронического риносинусита. Номенклатура зависит от вида процесса.
Гнойный риносинусит
Хроническое гнойное воспаление придаточных пазух и полости носа, к сожалению, встречается достаточно часто. Причиной этого является неправильное и неполноценное лечение острых воспалительных процессов. Синусит принимает форму хронического, если в течение длительного времени (3-5-7 месяцев, в зависимости от литературного источника), несмотря на лечение, симптомы не проходят.
Вторым важным фактором, способствующим возникновению хронического гнойного риносинусита, является наличие в теле активного гнойного очага. Таким очагом чаще всего становятся кариозные зубы.
Анаэробная инфекция из «гнилых» корней зубов легко проникает внутрь верхнечелюстной пазухи, быстро развивается в условиях отсутствия кислорода. Затем в воспалительный процесс вовлекаются все пазухи.
Морфологическая основа этого вида хронического риносинусита – отек слизистой внутри пазухи, воспаление с присоединением бактериальной или грибковой инфекции, образование гнойного отделяемого. На рентгенограмме придаточных пазух носа выявляются уровни жидкости, на компьютерной томограмме определяется отек слизистой и жидкостное отделяемое.
Код по МКБ 10: J 32
Гиперпластический риносинусит
Гиперплазия – один из вариантов реакции тканей на длительное воспаление. В результате слизистая оболочка внутри пазухи разрастается, преимущественно за счет соединительной ткани. Выделяют преимущественно 2 вида гиперпластического риносинусита: кистозный и полипозный.
Полип представляет собой плотное отдельное образование, имеющее соединительнотканную основу, покрытое эпителием. Полипы плотные на ощупь, имеют студенистый вид.
Полип может быть единичным либо их может быть много. При выраженном процессе пазуха быстро заполняется полипозными массами, затем разрушается костная стенка, полипы выходят в полость носа, затрудняют носовое дыхание.
Киста – это образование имеющее оболочку и содержимое. Внутри кисты находится специфичная кистозная жидкость. Содержимое кисты в некоторой мере схоже с тканевой жидкостью, оно стерильно, имеет янтарный цвет и маслянистую консистенцию.
Сами по себе, кисты и полипы не опасны, часто являются диагностической находкой. Например, при выполнении рентгенографии придаточных пазух носа или компьютерной томографии головы. Они не склонны к озлокачествлению.
Одним из «специфических» гиперпластических процессов является полипозный риносинусит при аспириновой триаде.
Классическая аспириновая триада включает:
- Бронхиальную астму,
- Непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (Аспирин, Диклофенак, Мелоксикам),
- Двусторонний полипозный процесс.
Таким образом, полипозный риносинусит может быть не только последствием длительного микробного процесса, но и отражением аллергической патологии.
Код по МКБ-10: J 33.1, J 33.8 – полипозный риносинусит, J 34.1 – кистозный синусит.
Риносинусит при хроническом рините
Хронический ринит (вазомоторный, аллергический, гипертрофический) , патологическое состояние не только полости носа, но и слизистой оболочки внутри околоносовых пазух. Из-за постоянного отека нарушается дренаж, аэрация придаточных пазух носа, развивается хронический вазомоторный /аллергический риносинусит.
Различие этих процессов кроется в патологии слизистой. Аллергический процесс имеет конкретную причину – бытовой, пищевой или ингаляционный аллерген.
При вазомоторном риносинусите нарушается механизм нервной регуляции просвета сосудов капиллярного русла. Это сложная система мелких сосудов в полости носа (преимущественно в нижних носовых раковинах), которая реагирует на изменения температуры, влажности окружающего воздуха и не только.
В результате вазомоторного расстройства сосуды слизистой оболочки расширяются и сужаются независимо от условий внешней среды, в полости носа и пазухах постоянно присутствует отек, больного беспокоят бесконечные круглогодичные выделения из носа.
Код по МКБ-10: J 34.3, J 31- гипертрофический риносинусит, J 30- аллергический риносинусит, J 30.1 – вазомоторный.
Смешанные формы
Тело человека – это такая сложная система, что зачастую очень непросто разграничить причины и следствия различных процессов. В редких случаях бывает исключительно кистозный или полипозный процесс, чаще встречаются смешанные формы. Вазомоторный риносинусит может проявляться преимущественным отеком слизистой, с единичными полипами и т.д.
Клиническая картина
Клиника процесса зависит от вида патологического состояния. За исключением вазомоторного риносинусита, остальные формы могут никак не проявляться вне обострения.
В состоянии ремиссии больного могут беспокоить:
- длительная заложенность носа,
- ощущение давления под глазом или во лбу,
- длительный периодический насморк, не связанный с простудой.
Обострение гнойных процессов (например, при простуде, снижении иммунитета, прогрессировании заболевания) имеет ряд симптомов:
- Обильное гнойное отделяемое из носа. При анаэробных процессах выделения могут иметь резкий зловонный запах,
- Боль в области лица. Болит под глазами, во лбу, в переносице. Боль отдает на зубы, усиливается при наклонах,
- Отсутствие обоняния (аносмия) или искажение обоняния (какосмия). Пациенты могут чувствовать запах и привкус гноя,
- Повышение температуры, общее недомогание.
Терапия
Лечение хронического риносинусита у взрослых , комплексный процесс, включает консервативную и хирургическую стадии.
На консервативной стадии применяются различные препараты: назальные стероиды, антибиотики, секретолитики и малые хирургические процедуры, например пункция придаточных пазух носа.
Назальные стероиды – основа лечения хронических синуситов!
Согласно современной инструкции по лечению риносинуситов, в первую очередь следует применять гормоны интраназально, как в стадии ремиссии, так и при обострении. Глюкокортикостероиды снимают отек, уменьшают воспаление, снижают интенсивность гиперпластических процессов. К таким препаратам относятся мометазон (Назонекс, Авамис, Морис), флутиказон (Фликсоназе, Насобек).
Антибактериальные препараты применяются при обострении гнойных процессов. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.
| Международное неклассифицированное наименование | Торговое наименование |
| Амоксициллина клавуланат | Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав |
|
|
|
|
|
|
В сложных случаях, особенно при одонтогенных (зубных) процессах, могут применяться комбинации различных средств, например левофлоксацин + метронидазол, для полного уничтожения патогенной бактериальной флоры. Популярный ранее препарат азитромицин (Сумамед) при хроническом риносинусите потерял свою актуальность из-за развития устойчивости у большого количества микроорганизмов.
Кроме непосредственного антибактериального действия, антибиотики, в частности кларитромицин, используются для снижения скорости и интенсивности роста полипов. Согласно «макролидной теории», малые дозы кларитромицина длительно (2-3 месяца подряд) снижают риск повторного роста полипов. Это особенно актуально после удаления полипоидных вегетаций. Кларитромицин в этом случае назначается не в возрастной дозировке, а в малых дозах:125 мг в день для взрослого (при стандартной дозе 500-1000 мг).
Секретолитики не являются препаратами первой линии при хронических риносинуситах, но способствуют очищению пазух, облегчают отток, ускоряют наступление ремиссии. Для этих целей используют Синупрет, Синуфорте, Синустронг, АЦЦ, Флюдитек и другие.
Малые хирургические методы, такие как пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи, эндоскопическая синусотомия – применяются при обострении гнойного/гнойно-полипозного процесса в околоносовых пазухах. Эти вмешательства выполняются в амбулаторных условиях, направлены на промывание пазухи и улучшение дренажа.
Хирургическое лечение
К хирургическому лечению прибегают в случае длительной безуспешной консервативной терапии.
Вид хирургического вмешательства зависит от формы процесса:
- Гнойный одонтогенный риносинусит. Производят классическую или эндоскопическую синусотомию (гайморотомию, фронтотомию, этмоидотомию) с расширением или формированием соустья. При этой процедуре все патологическое отделяемое из пазухи удаляется, расширяется естественное соустье между синусом и полостью носа либо накладывается второе соустье в нижнем носовом ходу. В последнее время все больше доля эндоскопических вмешательств, ввиду их меньшей травматичности.
- Гиперпластический (полипозный/кистозный) процесс. Производят полипотомию и последующую синусотомию. Полипы удаляют петлей (классический способ) или шейвером (эндоскопический способ). После удаления полипов обычно вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта для улучшения оттока содержимого из пазух.
- Хронический вазомоторный/гипертрофический процесс. Для улучшения состояния пазух уменьшают отек в полости носа. Для этого применяют лазерную коагуляцию нижних носовых раковин, ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин (неинвазивные методы) либо нижнюю конхотомию (классический хирургический метод).
Вспомогательные методы
Среди процедур, облегчающих состояние пациента необходимо выделить назальный душ. Правильное, частое промывание носа удаляет патологические выделения, способствует лучшему действию лекарственных препаратов.
Назальный душ можно производить специальными средствами (Аквалор, Физиомер), специальным приспособлением (устройство Аквамарис) или с помощью шприца или груши. При промывании носа подручными средствами, нужно следить, чтобы струя раствора была не слишком сильной и не попала в слуховую трубу.
Промывание полости носа соком чистотела, другими агрессивными жидкостями не имеет научного обоснования, так как может привести к ожогу слизистой полости носа и верхних дыхательных путей. Тепловые процедуры не рекомендованы при хроническом синусите, могут усилить отек и способствовать развитию обострения.
Среди физиотерапевтических процедур можно применять:
- Магнитотерапия,
- Светолечение (КУФ, Биоптрон),
- Лазеротерапия.
Заключение
Хронический риносинусит может иметь различные формы и проявления. Вне обострения хронический процесс может протекать бессимптомно, либо выражаться в заложенности носа и затруднении носового дыхания.
Лечение состоит из регулярного промывания носа, назальных стероидов, антибактериальных средств. Терапию назначает лечащий врач, он же контролирует эффективность применяемых средств. При необходимости больной может быть направлен в стационар, для хирургического лечения